🟢 ✈️ Luftfahrt: Menschliche Faktoren - Aviation: Human Factors 🚁  

 

Luftfahrt: Menschliche Faktoren


Bedeutung menschlicher Faktoren 

Die größte Auswirkung auf die Flugzeugsicherheit wird in Zukunft nicht von der Verbesserung der Technologie ausgehen. Vielmehr wird es darum gehen, den Mitarbeiter zu schulen, menschliches Versagen zu erkennen und zu verhindern. Eine Überprüfung unfallbezogener Daten zeigt, dass etwa 75–80 Prozent aller Flugunfälle auf menschliches Versagen zurückzuführen sind. Von diesen Unfällen sind etwa 12 Prozent wartungsbedingt. Obwohl Piloten-/Copilotenfehler dazu neigen, unmittelbare und gut sichtbare Auswirkungen zu haben, sind Wartungsfehler eher latent und weniger offensichtlich. Sie können jedoch genauso tödlich sein. 


Definitionen von menschlichen Faktoren 

Menschliche Faktoren befassen sich mit der Optimierung der Leistung … einschließlich der Reduzierung von Fehlern, damit das höchste Sicherheitsniveau erreicht und aufrechterhalten wird. —Ron LoFaro, PhD FAA


Human Factors ist die Studie darüber, wie Menschen mit ihrer Umwelt interagieren. —FAA-H-8083-25, Pilot's Handbook of Aeronautical Knowledge, datiert 2003


Menschliche Faktoren sind jene Elemente, die unser Verhalten und unsere Leistung beeinflussen, insbesondere diejenigen, die dazu führen können, dass wir Fehler machen. – Kanadisches Verteidigungsministerium (Video)


Unser Fokus liegt auf menschlichen Faktoren in Bezug auf unsachgemäße Handlungen. Beachten Sie jedoch, dass menschliche Faktoren sowohl in richtigen als auch in unangemessenen Handlungen vorhanden sind. Da unsachgemäße Handlungen in der Regel zu menschlichem Versagen führen, sollten wir auch diesen Begriff definieren.  


Menschliches Versagen ist die unbeabsichtigte fehlerhafte Ausführung einer Aufgabe, die das System möglicherweise beeinträchtigen kann. Es gibt drei Arten von menschlichem Versagen:


1. Unterlassung: Nichterfüllung einer Handlung oder Aufgabe. 

2. Kommission: eine Aufgabe falsch erledigen. 

3. Fremd: Ausführen einer nicht autorisierten Aufgabe.   


Es gibt auch vier Folgen von menschlichem Versagen: 

1. Wenig oder keine Wirkung. 

2. Schäden an Ausrüstung/Hardware. 

3. Personenschäden. 

4. Katastrophal. 


Warum sind menschliche Bedingungen wie Müdigkeit, Selbstgefälligkeit und Stress bei der Flugzeugwartung so wichtig? Diese Bedingungen werden zusammen mit vielen anderen als menschliche Faktoren bezeichnet. Menschliche Faktoren verursachen oder tragen direkt zu vielen Flugunfällen bei. Es ist allgemein anerkannt, dass 80 Prozent der Wartungsfehler auf menschliche Faktoren zurückzuführen sind. Wenn sie nicht erkannt werden, können sie Ereignisse, Verletzungen von Arbeitern, Zeitverschwendung und sogar Unfälle verursachen.


Die Flugsicherheit hängt stark von der Wartung ab. Wenn es nicht richtig gemacht wird, trägt es zu einem erheblichen Teil der Unfälle und Zwischenfälle im Luftverkehr bei. Einige Beispiele für Wartungsfehler sind falsch installierte Teile, fehlende Teile und notwendige Prüfungen, die nicht durchgeführt werden. Im Vergleich zu vielen anderen Gefahren für die Flugsicherheit können die Fehler eines Flugwartungstechnikers (AMT) schwieriger zu erkennen sein. Oft sind diese Fehler vorhanden, aber nicht sichtbar und können latent bleiben und den sicheren Betrieb von Flugzeugen über längere Zeiträume beeinträchtigen. 


AMTs sind mit einer Reihe menschlicher Faktoren konfrontiert, die in der Luftfahrt einzigartig sind. Sie können in den Abend- oder frühen Morgenstunden, auf engstem Raum, auf hohen Plattformen und unter einer Vielzahl ungünstiger Temperatur-/Feuchtigkeitsbedingungen arbeiten. Die Arbeit kann körperlich anstrengend sein, erfordert aber auch Liebe zum Detail. Aufgrund der Art von Wartungsaufgaben verbringen AMTs im Allgemeinen mehr Zeit mit der Vorbereitung einer Aufgabe als mit der tatsächlichen Ausführung. Die ordnungsgemäße Dokumentation aller Wartungsarbeiten ist ein Schlüsselelement, und AMTs verbringen in der Regel genauso viel Zeit mit der Aktualisierung von Wartungsprotokollen wie mit der Durchführung der Arbeiten. 


Das Bewusstsein für menschliche Faktoren kann zu einer verbesserten Qualität, einem Umfeld, das die kontinuierliche Sicherheit von Arbeitern und Flugzeugen gewährleistet, und einer engagierteren und verantwortungsbewussteren Belegschaft führen. Die Reduzierung selbst geringfügiger Fehler kann messbare Vorteile bieten, einschließlich Kostensenkungen, weniger Terminüberschreitungen, Reduzierung arbeitsbedingter Verletzungen, Reduzierung von Gewährleistungsansprüchen und Reduzierung bedeutenderer Ereignisse, die auf Wartungsfehler zurückgeführt werden können. In diesem Kapitel werden die vielen Aspekte menschlicher Faktoren in Bezug auf die Flugzeugwartung erörtert. Die häufigsten menschlichen Faktoren werden zusammen mit Möglichkeiten zur Minderung des Risikos vorgestellt, um zu verhindern, dass sie sich zu einem Problem entwickeln.


Was sind menschliche Faktoren?

Der Begriff „menschliche Faktoren“ wird immer beliebter, da die kommerzielle Luftfahrtindustrie erkennt, dass menschliches Versagen und nicht mechanisches Versagen den meisten Flugunfällen und Zwischenfällen zugrunde liegt. Human Factors Science oder Technologies sind multidisziplinäre Bereiche, die Beiträge aus Psychologie, Ingenieurwesen, Industriedesign, Statistik, Operations Research und Anthropometrie beinhalten. Es ist ein Begriff, der die Wissenschaft des Verständnisses der Eigenschaften menschlicher Fähigkeiten, die Anwendung dieses Verständnisses auf das Design, die Entwicklung und den Einsatz von Systemen und Diensten sowie die Kunst der Gewährleistung einer erfolgreichen Anwendung der Prinzipien des menschlichen Faktors in der Wartungsarbeitsumgebung umfasst .


Das Spektrum menschlicher Faktoren, die die Instandhaltung und Arbeitsleistung der Luftfahrt beeinflussen können, ist breit. Sie umfassen eine Vielzahl von Herausforderungen, die Menschen sehr unterschiedlich beeinflussen, da Menschen nicht alle die gleichen Fähigkeiten, Stärken, Schwächen oder Einschränkungen haben. Leider können Wartungsaufgaben in der Luftfahrt, die die vielen menschlichen Einschränkungen nicht berücksichtigen, zu technischen Fehlern und Verletzungen führen.


Elemente der menschlichen Faktoren 

Menschliche Faktoren setzen sich aus vielen Disziplinen zusammen. Dieser Abschnitt behandelt zehn dieser Disziplinen: Klinische Psychologie, Experimentelle Psychologie, Anthropometrie, Informatik, Kognitionswissenschaft, Sicherheitstechnik, Medizinische Wissenschaft, Organisationspsychologie, Pädagogische Psychologie und Wirtschaftsingenieurwesen.


Das Studium und die Anwendung menschlicher Faktoren ist komplex, da es nicht nur eine einfache Antwort gibt, um zu beheben oder zu ändern, wie Menschen von bestimmten Bedingungen oder Situationen beeinflusst werden. Das übergeordnete Ziel der Human Factors-Forschung in der Luftfahrtwartung ist es, die Faktoren zu identifizieren und zu optimieren, die die menschliche Leistung bei Wartung und Inspektion beeinflussen. Der Fokus beginnt beim Techniker, erstreckt sich aber auf das gesamte Engineering und die technische Organisation. Die Forschung wird optimiert, indem die vielen Disziplinen einbezogen werden, die sich auf menschliche Faktoren auswirken, um zu verstehen, wie Menschen effizienter arbeiten und ihre Arbeitsleistung aufrechterhalten können.


Indem wir jede der Disziplinen verstehen und sie auf verschiedene Situationen oder menschliche Verhaltensweisen anwenden, können wir potenzielle menschliche Faktoren richtig erkennen und angehen, bevor sie sich zu einem Problem entwickeln oder eine Kette von Problemen schaffen, die zu einem Unfall oder Zwischenfall führen.


Klinische Psychologie 

Klinische Psychologie umfasst das Studium und die Anwendung der Psychologie zum Verständnis, zur Vorbeugung und Linderung von psychologisch bedingtem Leiden oder Funktionsstörungen und zur Förderung des subjektiven Wohlbefindens und der persönlichen Entwicklung. Im Mittelpunkt steht das seelische Wohlbefinden des Einzelnen. Klinische Psychologie kann Menschen helfen, mit Stress umzugehen, Mechanismen zur Bewältigung widriger Situationen zu bewältigen, ein schlechtes Selbstbild zu entwickeln und Kritik von Kollegen zu akzeptieren. 


Experimentelle Psychologie 

Experimentelle Psychologie umfasst das Studium einer Vielzahl grundlegender Verhaltensprozesse, oft in einer Laborumgebung. Diese Prozesse können Lernen, Empfinden, Wahrnehmung, menschliche Leistung, Motivation, Gedächtnis, Sprache, Denken und Kommunikation sowie die dem Verhalten zugrunde liegenden physiologischen Prozesse wie Essen, Lesen und Problemlösen umfassen. Um die Effizienz von Arbeitsrichtlinien und -verfahren zu testen, helfen experimentelle Studien dabei, Leistung, Produktivität und Mängel zu messen.  


Anthropometrie 

Anthropometrie ist die Lehre von den Dimensionen und Fähigkeiten des menschlichen Körpers. Dies ist aufgrund der Umgebung und der Räume, mit denen AMTs arbeiten müssen, für die Luftfahrtwartung von entscheidender Bedeutung. Beispielsweise kann es erforderlich sein, dass ein Mann, der 6 Fuß 3 Zoll groß ist und 230 Pfund wiegt, in einen kleinen Kriechkeller eines Flugzeugs passen muss, um eine Reparatur durchzuführen. Ein weiteres Beispiel ist die Größe und das Gewicht von Geräten und Werkzeugen. Männer und Frauen haben im Allgemeinen zwei verschiedene Größen- und Gewichtsspektren. Obwohl beide gleichermaßen in der Lage sind, dieselbe Aufgabe mit einem hohen Maß an Kompetenz zu erledigen, kann jemand, der kleiner ist, möglicherweise effizienter mit Werkzeugen und Geräten arbeiten, die auf seine Größe zugeschnitten sind. Mit anderen Worten, eine Größe passt nicht allen und der Begriff „Durchschnittsperson“ trifft nicht zu, wenn eine so heterogene Gruppe von Menschen beschäftigt wird.


Informatik 

Die technische Definition für Informatik ist das Studium der theoretischen Grundlagen von Information und Berechnung und von praktischen Techniken für ihre Implementierung und Anwendung in Computersystemen. Wie dies jedoch mit der Luftfahrtwartung zusammenhängt, ist einfacher zu erklären. Wie bereits erwähnt, verbringen AMTs genauso viel Zeit mit der Dokumentation von Reparaturen wie mit der Durchführung. Es ist wichtig, dass sie Computerarbeitsplätze haben, die bequem und zuverlässig sind. Softwareprogramme und computergestützte Testgeräte sollten einfach zu erlernen und zu verwenden sein und nicht nur für Personen mit einem hohen Maß an Computerkenntnissen bestimmt sein. 


Kognitionswissenschaft 

Kognitionswissenschaft ist die interdisziplinäre wissenschaftliche Untersuchung des Geistes als Informationsverarbeiter. Es umfasst die Erforschung, wie Informationen verarbeitet (in Fähigkeiten wie Wahrnehmung, Sprache, logisches Denken und Emotion), dargestellt und in einem Nervensystem oder einer Maschine (z. B. Computer) umgewandelt werden. Es umfasst viele Analyseebenen, von Lern- und Entscheidungsmechanismen auf niedriger Ebene bis hin zu Logik und Planung auf hoher Ebene. AMTs müssen über eine große Fähigkeit verfügen, Probleme schnell und effizient zu lösen. Sie müssen ständig Situationen beheben und schnell darauf reagieren. Dies kann ein Teufelskreis sein, der eine enorme Menge an Stress erzeugt. Die Disziplin der Kognitionswissenschaft hilft uns zu verstehen, wie wir AMTs in Situationen, die ein hohes Maß an Stress erzeugen, besser unterstützen können, damit ihre mentalen Prozesse nicht unterbrochen werden und ihre Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen. 


Sicherheitstechnik 

Sicherheitstechnik sorgt dafür, dass sich ein lebenswichtiges System auch bei Ausfall der Komponente wie gewünscht verhält. Idealerweise nehmen Sicherheitsingenieure ein frühes Design eines Systems, analysieren es, um herauszufinden, welche Fehler auftreten können, und schlagen dann Sicherheitsanforderungen in Designspezifikationen im Voraus und Änderungen an bestehenden Systemen vor, um das System sicherer zu machen. Sicherheit kann bei der Flugzeugwartung nicht genug betont werden, und jeder verdient es, in einer sicheren Umgebung zu arbeiten. Sicherheitstechnik spielt eine große Rolle bei der Gestaltung von Wartungseinrichtungen für die Luftfahrt, Lagerbehältern für giftige Materialien, Geräten zum Heben schwerer Lasten und Bodenkonstruktionen, um sicherzustellen, dass niemand ausrutscht, stolpert oder stürzt. In industriellen Arbeitsumgebungen sind die Richtlinien der Arbeitsschutzbehörde (OSHA) wichtig.


Medizin 

Medizin ist die Wissenschaft und Kunst des Heilens. Es umfasst eine Vielzahl von Gesundheitspraktiken, die entwickelt wurden, um die Gesundheit durch die Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten zu erhalten und wiederherzustellen. Veranlagung und körperliches Wohlbefinden sind sehr wichtig und stehen in direktem Zusammenhang mit menschlichen Faktoren. So wie Menschen in vielen Formen und Größen vorkommen, reagieren sie aufgrund von Körperphysiologie, physischen Strukturen und Biomechanik auch sehr unterschiedlich auf Situationen. 


Organisationspsychologie 

Organisationspsychologen befassen sich mit den Beziehungen zwischen Mensch und Arbeit. Ihre Interessen umfassen Organisationsstruktur und organisatorischen Wandel, die Produktivität und Arbeitszufriedenheit der Arbeitnehmer, das Verbraucherverhalten sowie die Auswahl, Vermittlung, Schulung und Entwicklung von Personal. Das Verständnis der Organisationspsychologie hilft Leitern der Luftfahrtwartung, die unten aufgeführten Punkte kennenzulernen, die, wenn sie ausgeübt werden, das Arbeitsumfeld und die Produktivität verbessern können.


Pädagogische Psychologie 

Bildungspsychologen untersuchen, wie Menschen lernen, und gestalten die Methoden und Materialien, mit denen Menschen jeden Alters unterrichtet werden. Jeder lernt anders und in einem anderen Tempo. Supervisoren sollten Unterrichtsblöcke entwerfen, die sich auf eine Vielzahl von Lernstilen beziehen.  


Wirtschaftsingenieurwesen 

Wirtschaftsingenieurwesen ist der organisierte Ansatz für das Studium der Arbeit. Es ist wichtig, dass Vorgesetzte angemessene Arbeitsstandards festlegen, die erfüllt und übertroffen werden können. Unrealistische Arbeitsstandards schaffen unnötige Stressfaktoren, die Fehler verursachen. Es ist auch vorteilhaft, eine effiziente Einrichtung zu haben, damit Platz zum Arbeiten vorhanden ist. Saubere und aufgeräumte Umgebungen verbessern die Arbeitsleistung. Ein weiterer Aspekt des Wirtschaftsingenieurwesens, der zum Verständnis menschlicher Faktoren beiträgt, ist die statistische Analyse der Arbeitsleistung. Konkrete Daten der Arbeitsleistung, ob gut oder schlecht, können die beitragenden Faktoren zeigen, die möglicherweise vorhanden waren, als die Arbeit erledigt wurde.



Luftfahrt: Menschliche Faktoren


Geschichte der menschlichen Faktoren 

Um 1487 begann Leonardo da Vinci mit Forschungen auf dem Gebiet der Anthropometrie. Der vitruvianische Mensch, eine seiner berühmtesten Zeichnungen, kann als eine der frühesten Quellen mit Richtlinien für die Anthropometrie bezeichnet werden. Etwa zur gleichen Zeit begann er auch, den Vogelflug zu studieren. Er begriff, dass Menschen zu schwer und nicht stark genug sind, um mit Flügeln zu fliegen, die einfach an den Armen befestigt sind. Deshalb entwarf er ein Gerät, bei dem sich der Flieger auf ein Brett legt und mit Handhebeln, Fußpedalen und einem Flaschenzugsystem zwei große, häutige Flügel bewegt. Heute spielt die Anthropometrie eine bedeutende Rolle in den Bereichen Computerdesign, Design für Zugang und Wartbarkeit, Einfachheit von Anweisungen und ergonomischen Fragen. 


In den frühen 1900er Jahren versuchten die Wirtschaftsingenieure Frank und Lillian Gilbreth, menschliche Fehler in der Medizin zu reduzieren. Sie entwickelten das Konzept der Verwendung von Rückrufen bei der Kommunikation im Operationssaal. Zum Beispiel sagt der Arzt „Skalpell“ und die Krankenschwester wiederholt „Skalpell“ und gibt es dann dem Arzt. Das nennt sich Challenge-Response-System. Das laute Sprechen unterstreicht, welches Werkzeug benötigt wird, und gibt dem Arzt die Möglichkeit, sich selbst zu korrigieren, wenn es nicht das notwendige Werkzeug ist. Dasselbe verbale Protokoll wird heute in der Luftfahrt verwendet. Piloten müssen Anweisungen oder Freigaben der Flugsicherung (ATC) zurücklesen, um sicherzustellen, dass der Pilot die richtigen Anweisungen erhält, und ATC die Möglichkeit geben, falsche Informationen zu korrigieren. Frank und Lillian Gilbreth sind auch für ihre Erschöpfungsforschung bekannt.


Ebenfalls in den frühen 1900er Jahren waren Orville und Wilbur Wright die ersten, die ein Motorflugzeug flogen, und leisteten Pionierarbeit bei vielen Überlegungen zu menschlichen Faktoren. Während andere versuchten, Flugzeuge mit einem hohen Maß an aerodynamischer Stabilität zu entwickeln, entwarfen die Wrights absichtlich instabile Flugzeuge mit zerebraler Steuerung, die dem Flug von Vögeln nachempfunden war. Zwischen 1901 und 1903 arbeiteten die Brüder mit großen Segelflugzeugen in Kill Devil Hills in der Nähe von Kitty Hawk, North Carolina, um die ersten praktischen menschlichen interaktiven Steuerungen für das Nicken, Rollen und Gieren von Flugzeugen zu entwickeln. 


Am 17. Dezember 1903 unternahmen sie mit ihrem Wright Flyer vier kontrollierte Motorflüge über den Dünen von Kitty Hawk. Später entwickelten sie eine praktische Steuerung der Motorleistung während des Fluges sowie einen Anstellwinkelsensor und einen Knüppelschieber, der die Arbeitsbelastung des Piloten reduzierte. Die Flugvorführungen der Brüder in den Vereinigten Staaten und Europa in den Jahren 1908-1909 weckten die Welt im neuen Zeitalter des kontrollierten Fliegens. Orville war der erste Flieger, der einen Sicherheitsgurt verwendete, und führte auch eine Ruderverstärkungs-/Trimmungssteuerung ein, die dem Piloten eine größere Kontrollbefugnis gab. Die Flugschule der Wrights in Dayton, Ohio, umfasste einen Flugsimulator ihres eigenen Designs. Die Wrights patentierten ihre praktischen Flugzeug- und Flugsteuerungskonzepte, von denen viele noch heute verwendet werden.


Vor dem Ersten Weltkrieg war der einzige Test für die Kompatibilität von Mensch und Maschine der Trial-and-Error-Test. Wenn der Mensch mit der Maschine funktionierte, wurde er akzeptiert, wenn nicht, wurde er abgelehnt. Während des amerikanischen Bürgerkriegs gab es eine bedeutende Veränderung in der Sorge um die Menschen. Das US-Patentamt war besorgt darüber, ob die in Massenproduktion hergestellten Uniformen und neuen Waffen von den Infanteristen effektiv eingesetzt werden könnten.


Entwicklung der menschlichen Wartungsfaktoren 

Mit dem Beginn des Ersten Weltkriegs (1914–1918) wurden ausgefeiltere Geräte entwickelt, und die Unfähigkeit des Personals, solche Systeme zu verwenden, führte zu einem erhöhten Interesse an menschlichen Fähigkeiten. Stand bis zu diesem Zeitpunkt der Fokus der Flugpsychologie auf dem Piloten, verlagerte sich der Fokus im Laufe der Zeit auf das Flugzeug. Von besonderer Bedeutung waren das Design der Bedienelemente und Anzeigen, die Auswirkungen der Höhe und Umweltfaktoren auf den Piloten. Der Krieg brachte auch den Bedarf an flugmedizinischer Forschung und den Bedarf an Test- und Messmethoden mit sich. Bis zum Ende des Ersten Weltkriegs wurden zwei Luftfahrtlabore eingerichtet, eines auf der Brooks Air Force Base, Texas, und das andere in Wright Field außerhalb von Dayton, Ohio.


Eine weitere wichtige Entwicklung fand im zivilen Bereich statt, wo die Auswirkungen der Beleuchtung auf die Produktivität der Arbeiter untersucht wurden. Dies führte zur Identifizierung des Hawthorne-Effekts, der darauf hindeutet, dass Motivationsfaktoren die menschliche Leistung erheblich beeinflussen können. 


Mit Beginn des Zweiten Weltkriegs (1939–1945) wurde es immer schwieriger, Personen mit bereits bestehenden Jobs zusammenzubringen. Jetzt musste das Design der Ausrüstung menschliche Einschränkungen berücksichtigen und menschliche Fähigkeiten nutzen. Diese Änderung brauchte Zeit, da noch viel Forschung betrieben werden musste, um die menschlichen Fähigkeiten und Grenzen zu bestimmen. Ein Beispiel hierfür ist die Studie von Fitts und Jones aus dem Jahr 1947 über die effektivste Konfiguration von Steuerknöpfen zur Verwendung in Flugzeug-Flugdecks. Ein Großteil dieser Forschung wurde auf andere Geräte übertragen, mit dem Ziel, die Bedienelemente und Anzeigen für die Bediener benutzerfreundlicher zu machen. 


Leider wurden alle „Lessons Learned“ in den Studien des Zweiten Weltkriegs zur Gruppendynamik und zur Kommunikation der Flugbesatzung nach dem Krieg scheinbar vergessen. Die Studien der Flugzeugbesatzung nach dem Zweiten Weltkrieg konzentrierten sich weiterhin hauptsächlich auf die Flugbesatzungen, insbesondere auf die Pilotenauswahl, das Simulatortraining sowie das Cockpit-Layout und -Design. 


Das anschließende Studium des Technikers konzentrierte sich auf seine individuelle Kompetenz und umfasste die Gerätegestaltung (Ergonomie). Der Vietnamkonflikt brachte das Streben nach mehr Sicherheit und damit ein systematisches Vorgehen zur Fehlerreduzierung. Diese gesteigerte Aufmerksamkeit brachte sowohl gute als auch schlechte Veränderungen mit sich. Es führte zu den „Zero Defects“-Qualitätsprogrammen in Wartung und Fertigung. Dies wirkte sich grundsätzlich positiv aus. Es führte jedoch auch zu „Razzia-Programmen“, bei denen es sich um eine einseitige Kommunikation des Managements handelte (der berüchtigte „My way or the Highway“-Ansatz). 


Dieses Konzept ist eher diktatorisch als demokratisch und wirkte sich in der Regel langfristig negativ auf das Unternehmen aus. Dieser „durchgreifende“ Ansatz zur Verhaltenskontrolle basiert auf Angst und Bestrafung, was ein Problem schafft. Fehler werden ins Verborgene getrieben und erst später sichtbar, normalerweise zu einem kritischeren Zeitpunkt („Murphy's Law“). Zusätzliche Versuche zur Entwicklung „idiotensicherer“ Ausrüstungsdesigns wurden dem Ziel der Null-Fehler-Fertigung hinzugefügt und begannen, auch in der Wartungswelt Anerkennung zu finden. 


Nachfolgende Bemühungen konzentrierten sich eher auf die Auswirkungen positiver als negativer Motivatoren. Die Ergebnisse dieser Bemühungen waren eine Umkehrung der „Crackdown“-Methode, und die Motivation aufgrund einer erhöhten Moral verbesserte häufig die Wartungssicherheitsleistung. Studien haben gezeigt, dass Motivation aus negativen Quellen selten den gleichen Effekt erzielt. Dies führte zu einem „Participative Management“-Stil, der von einigen US-Unternehmen und einigen Fluggesellschaften anerkannt wurde, aber erst viel später den Wartungsbetrieb erreichte. Zusätzliche Versuche zur Entwicklung „idiotensicherer“ Ausrüstungsdesigns wurden dem Ziel der Null-Fehler-Fertigung hinzugefügt und begannen, auch in der Wartungswelt Anerkennung zu finden. 


Nachfolgende Bemühungen konzentrierten sich eher auf die Auswirkungen positiver als negativer Motivatoren. Die Ergebnisse dieser Bemühungen waren eine Umkehrung der „Crackdown“-Methode, und die Motivation aufgrund einer erhöhten Moral verbesserte häufig die Wartungssicherheitsleistung. Studien haben gezeigt, dass Motivation aus negativen Quellen selten den gleichen Effekt erzielt. Dies führte zu einem „Participative Management“-Stil, der von einigen US-Unternehmen und einigen Fluggesellschaften anerkannt wurde, aber erst viel später den Wartungsbetrieb erreichte. Zusätzliche Versuche zur Entwicklung „idiotensicherer“ Ausrüstungsdesigns wurden dem Ziel der Null-Fehler-Fertigung hinzugefügt und begannen, auch in der Wartungswelt Anerkennung zu finden. 


Nachfolgende Bemühungen konzentrierten sich eher auf die Auswirkungen positiver als negativer Motivatoren. Die Ergebnisse dieser Bemühungen waren eine Umkehrung der „Crackdown“-Methode, und die Motivation aufgrund einer erhöhten Moral verbesserte häufig die Wartungssicherheitsleistung. Studien haben gezeigt, dass Motivation aus negativen Quellen selten den gleichen Effekt erzielt. Dies führte zu einem „Participative Management“-Stil, der von einigen US-Unternehmen und einigen Fluggesellschaften anerkannt wurde, aber erst viel später den Wartungsbetrieb erreichte. Die Ergebnisse dieser Bemühungen waren eine Umkehrung der „Crackdown“-Methode, und die Motivation aufgrund einer erhöhten Moral verbesserte häufig die Wartungssicherheitsleistung. 


Studien haben gezeigt, dass Motivation aus negativen Quellen selten den gleichen Effekt erzielt. Dies führte zu einem „Participative Management“-Stil, der von einigen US-Unternehmen und einigen Fluggesellschaften anerkannt wurde, aber erst viel später den Wartungsbetrieb erreichte. Die Ergebnisse dieser Bemühungen waren eine Umkehrung der „Crackdown“-Methode, und die Motivation aufgrund einer erhöhten Moral verbesserte häufig die Wartungssicherheitsleistung. Studien haben gezeigt, dass Motivation aus negativen Quellen selten den gleichen Effekt erzielt. Dies führte zu einem „Participative Management“-Stil, der von einigen US-Unternehmen und einigen Fluggesellschaften anerkannt wurde, aber erst viel später den Wartungsbetrieb erreichte. 


Die Bemühungen um die Deregulierung der Fluggesellschaften (1978–1988) hatten tiefgreifende Auswirkungen auf die Luftfahrtgemeinschaft. Vor 1978 wurde die Luftfahrtindustrie durch den Civil Aeronautics Act von 1938 reguliert. Dies führte zu friedlichen Märkten, stabilen Strecken und einheitlichen Flugpreisen. Allerdings gab es eine Kehrseite, die aus zwei großen Problemen bestand: verschwenderische Managementpraktiken und zu hohe Löhne im Vergleich zu anderen vergleichbaren Facharbeiterbranchen. Das Gesetz zur Deregulierung von Fluggesellschaften führte zu wettbewerbsfähigen Geschäftspraktiken, bei denen Strecken und Tarife von ihrer Rentabilität kontrolliert wurden. Dies führte zu einem neuen Stil des Airline-Managements, bei dem ein CEO eher eine Geschäftsperson und weniger Ahnung von Luftfahrt war. Bestehende Fluggesellschaften entwickelten neue Strecken und fügten neue Arten von Service und Stil hinzu. Start-up-Fluggesellschaften brachten andere innovative Ideen. 


Die zahlreichen Fusionen und Übernahmen erhöhten den Druck, sich auf das finanzielle Endergebnis zu konzentrieren. Mit weniger mehr erreichen, wurde zur Devise. In den 1980er Jahren waren Instandhaltungsabteilungen nicht immun gegen den Druck von Fusionen und Personalabbau. Die Flotten waren zu dieser Zeit jedoch äußerst zuverlässig, und erhebliche Einsparungen wurden durch eine Reduzierung der Zahl der Wartungstechniker unterstützt. Andere neue Arten der Geschäftstätigkeit waren das Leasing von Flugzeugen und das Outsourcing der Wartung. Ein Ergebnis der Deregulierung war eine Änderung der Wartungsprogramme (sowohl personell als auch abteilungsspezifisch) und der Produktions- und Anpassungsdruck. 


Das Problem war jedoch, dass menschliche Faktoren für die Flugzeugwartung immer noch im Modell der 1960er Jahre feststecken. Instandhaltungsabteilungen waren nicht immun gegen den Druck von Fusionen und Personalabbau. Die Flotten waren zu dieser Zeit jedoch äußerst zuverlässig, und erhebliche Einsparungen wurden durch eine Reduzierung der Zahl der Wartungstechniker unterstützt. Andere neue Arten der Geschäftstätigkeit waren das Leasing von Flugzeugen und das Outsourcing der Wartung. Ein Ergebnis der Deregulierung war eine Änderung der Wartungsprogramme (sowohl personell als auch abteilungsspezifisch) und der Produktions- und Anpassungsdruck. 


Das Problem war jedoch, dass menschliche Faktoren für die Flugzeugwartung immer noch im Modell der 1960er Jahre feststecken. Instandhaltungsabteilungen waren nicht immun gegen den Druck von Fusionen und Personalabbau. Die Flotten waren zu dieser Zeit jedoch äußerst zuverlässig, und erhebliche Einsparungen wurden durch eine Reduzierung der Zahl der Wartungstechniker unterstützt. Andere neue Arten der Geschäftstätigkeit waren das Leasing von Flugzeugen und das Outsourcing der Wartung. Ein Ergebnis der Deregulierung war eine Änderung der Wartungsprogramme (sowohl personell als auch abteilungsspezifisch) und der Produktions- und Anpassungsdruck. Das Problem war jedoch, dass menschliche Faktoren für die Flugzeugwartung immer noch im Modell der 1960er Jahre feststecken. Andere neue Arten der Geschäftstätigkeit waren das Leasing von Flugzeugen und das Outsourcing der Wartung. Ein Ergebnis der Deregulierung war eine Änderung der Wartungsprogramme (sowohl personell als auch abteilungsspezifisch) und der Produktions- und Anpassungsdruck. Das Problem war jedoch, dass menschliche Faktoren für die Flugzeugwartung immer noch im Modell der 1960er Jahre feststecken. 


Andere neue Arten der Geschäftstätigkeit waren das Leasing von Flugzeugen und das Outsourcing der Wartung. Ein Ergebnis der Deregulierung war eine Änderung der Wartungsprogramme (sowohl personell als auch abteilungsspezifisch) und der Produktions- und Anpassungsdruck. Das Problem war jedoch, dass menschliche Faktoren für die Flugzeugwartung immer noch im Modell der 1960er Jahre feststecken.


Eine detaillierte Überprüfung der Luftfahrtliteratur, die zwischen 1976 und 1987 veröffentlicht wurde, hatte sehr wenig über Wartung zu sagen. Von 50 veröffentlichten Artikeln erwähnen nur 15 überhaupt die Wartung. Die meisten dieser Artikel befassen sich mit Ergonomie, ein Artikel untersucht das militärische Triebwerksdesign, um die Wartungspflichten „solider zu beweisen“, und ein Artikel der US Navy befürwortet mehr Managementkontrolle. 


Als das Bewusstsein für menschliche Faktoren voranschritt, kam es in den 1990er Jahren bei US-amerikanischen Fluggesellschaften zu einem „Kulturwandel“. Das Führungsverhalten begann sich zu ändern; es gab praktische Anwendungen des Systemdenkens; Organisationsstruktur wurde überarbeitet; und neue Strategien, Richtlinien und Werte entstanden. Nahezu all dies beinhaltete Kommunikation und Zusammenarbeit. Ein Beispiel dafür ist das Jahr 1991, als Continental Airlines mit der „CRM-Typ“-Schulung in der Instandhaltung begann. Sie erkannten, wie wichtig es ist, die Kommunikation, Teamarbeit und partizipative Entscheidungsfindung zu verbessern. Ein zweites Beispiel ist, als United Airlines eine Änderung in der Organisation und der Gestaltung der Inspektoren einführte. 


Sie blieben während schwerer Wartungs- und Überholungsarbeiten besser zugänglich und blieben während normaler Reparaturen in engerem Kontakt mit den Mechanikern. Dies führte zu weniger Rücksendungen und höherer Qualität. Ein drittes Beispiel ist, als Southwest Airlines eine starke und klare Organisationsstruktur unter der Leitung des CEO geschaffen und aufrechterhalten hat. Dies führte zu einer offenen und positiven Kommunikation zwischen der Instandhaltung und anderen Abteilungen. Ein letztes Beispiel ist die Einführung eines neuen Programms der TWA zur Verbesserung der Kommunikation zwischen der Instandhaltungsgewerkschaft und dem Instandhaltungsmanagement. Dies führte zu einer verbesserten Qualität.


Luftfahrt: Menschliche Faktoren


Das Birnenmodell 

Es gibt viele Konzepte, die sich auf die Wissenschaft und Praxis der menschlichen Faktoren beziehen. Aus praktischer Sicht ist es jedoch am hilfreichsten, eine einheitliche Sichtweise oder ein Modell der Dinge zu haben, über die wir uns Gedanken machen sollten, wenn wir die menschlichen Faktoren der Luftfahrtwartung berücksichtigen. Seit mehr als einem Jahrzehnt wird der Begriff „PEAR“ als Erinnerungshilfe oder Eselsbrücke verwendet, um menschliche Faktoren in der Flugzeugwartung zu charakterisieren. Der PEAR-Modus fordert Sie auf, sich an die vier wichtigen Überlegungen für Human-Factors-Programme zu erinnern, die unten aufgeführt sind.    

• Menschen, die die Arbeit erledigen. 

• Umgebung, in der sie arbeiten.  

• Aktionen, die sie ausführen. 

• Ressourcen, die zum Abschließen des Auftrags erforderlich sind. 


Personen 

Human-Factors-Programme für die Luftfahrtwartung konzentrieren sich auf die Menschen, die die Arbeit ausführen, und behandeln physische, physiologische, psychologische und psychosoziale Faktoren. Die Programme müssen sich auf Einzelpersonen, ihre körperlichen Fähigkeiten und die Faktoren konzentrieren, die sie beeinflussen. Sie sollten auch ihren mentalen Zustand, ihre kognitiven Fähigkeiten und Bedingungen berücksichtigen, die ihre Interaktion mit anderen beeinflussen können. In den meisten Fällen werden Human-Factors-Programme rund um die Mitarbeiter der bestehenden Belegschaft des Unternehmens konzipiert. Sie können nicht für alle Mitarbeiter dieselben Maßstäbe in Bezug auf Kraft, Größe, Ausdauer, Erfahrung, Motivation und Zertifizierung gleichermaßen anwenden. Das Unternehmen muss die körperlichen Merkmale jeder Person den Aufgaben anpassen, die sie ausführen. 


Das Unternehmen muss Faktoren wie Größe, Kraft, Alter, Sehvermögen und mehr jeder Person berücksichtigen, um sicherzustellen, dass jede Person körperlich in der Lage ist, alle Aufgaben zu erfüllen, die den Job ausmachen. Ein gutes Human-Factors-Programm berücksichtigt die Grenzen des Menschen und gestaltet den Job entsprechend. Ein wichtiges Element bei der Einbeziehung menschlicher Faktoren in die Arbeitsgestaltung sind geplante Ruhepausen. Unter vielen Arbeitsbedingungen können Menschen unter körperlicher und geistiger Erschöpfung leiden. Ausreichende Pausen und Ruhezeiten sorgen dafür, dass die Belastung durch die Aufgabe ihre Leistungsfähigkeit nicht überfordert. Ein weiterer „Menschen“-Überlegungspunkt, der auch mit „E“ für „Umwelt“ zusammenhängt, ist die Sicherstellung einer angemessenen Beleuchtung für die Aufgabe, insbesondere für ältere Arbeitnehmer. Jährliche Sehtests und Höruntersuchungen sind hervorragende proaktive Interventionen, um eine optimale körperliche Leistungsfähigkeit des Menschen sicherzustellen.


Die Aufmerksamkeit für das Individuum hört nicht bei den körperlichen Fähigkeiten auf. Ein gutes Human-Factors-Programm muss physiologische und psychologische Faktoren berücksichtigen, die die Leistung beeinflussen. Unternehmen sollten ihr Bestes tun, um eine gute körperliche und geistige Gesundheit zu fördern. Das Angebot von Bildungsprogrammen zu Gesundheit und Fitness ist eine Möglichkeit, eine gute Gesundheit zu fördern. Viele Unternehmen haben den Krankenstand reduziert und die Produktivität gesteigert, indem sie ihren Mitarbeitern gesunde Mahlzeiten, Snacks und Getränke zur Verfügung gestellt haben. Unternehmen sollten auch Programme haben, um Probleme im Zusammenhang mit der Abhängigkeit von Chemikalien, einschließlich Tabak und Alkohol, anzugehen. Ein weiteres „Menschen“-Thema betrifft Teamarbeit und Kommunikation. Sichere und effiziente Unternehmen finden Wege, um die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Arbeitnehmern, Managern und Eigentümern zu fördern. Arbeitnehmer sollten beispielsweise belohnt werden, wenn sie Wege finden, das System zu verbessern, 


Umfeld 

Es gibt mindestens zwei Umgebungen in der Luftfahrtwartung. Da ist der physische Arbeitsplatz auf der Rampe, im Hangar oder im Shop. Hinzu kommt das organisatorische Umfeld, das innerhalb des Unternehmens existiert. Ein Human-Factors-Programm muss beide Umgebungen berücksichtigen. 


Die physische Umgebung ist offensichtlich. Es umfasst Bereiche für Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Beleuchtung, Lärmschutz, Sauberkeit und Arbeitsplatzgestaltung. Unternehmen müssen diese Bedingungen anerkennen und mit der Belegschaft zusammenarbeiten, um die physische Umgebung entweder anzupassen oder zu ändern. Es erfordert eine unternehmerische Verpflichtung, sich mit der physischen Umgebung zu befassen. Dieses Thema überschneidet sich mit der Komponente „Ressourcen“ von PEAR, wenn es um die Bereitstellung von tragbaren Heizgeräten, Kühlgeräten, Beleuchtung, Kleidung und guter Arbeitsplatz- und Aufgabengestaltung geht.


Organisatorisch. Die zweite, weniger greifbare Umgebung ist die organisatorische. Die wichtigen Faktoren in einem organisatorischen Umfeld beziehen sich typischerweise auf Zusammenarbeit, Kommunikation, gemeinsame Werte, gegenseitigen Respekt und die Kultur des Unternehmens. Ein hervorragendes organisatorisches Umfeld wird durch Führung, Kommunikation und gemeinsame Ziele in Verbindung mit Sicherheit, Rentabilität und anderen Schlüsselfaktoren gefördert. Die besten Unternehmen leiten und unterstützen ihre Mitarbeiter und fördern eine Kultur der Sicherheit. Eine Sicherheitskultur ist eine Kultur, in der es einen gemeinsamen Wert und eine gemeinsame Einstellung zur Sicherheit gibt. In einer sicheren Kultur versteht jede Person, dass ihre individuelle Rolle zur allgemeinen Missionssicherheit beiträgt. 


Aktionen 

Erfolgreiche Human-Factors-Programme analysieren sorgfältig alle Aktionen, die Mitarbeiter ausführen müssen, um eine Arbeit effizient und sicher zu erledigen. Die Job-Task-Analyse (JTA) ist der Standardansatz für menschliche Faktoren, um das Wissen, die Fähigkeiten und die Einstellungen zu ermitteln, die für die Ausführung jeder Aufgabe in einem bestimmten Job erforderlich sind. Der JTA hilft bei der Identifizierung, welche Anweisungen, Tools und anderen Ressourcen erforderlich sind. Die Einhaltung des JTA trägt dazu bei, dass jeder Arbeitnehmer ordnungsgemäß geschult ist und jeder Arbeitsplatz über die notwendige Ausrüstung und andere Ressourcen verfügt, um die Arbeit auszuführen. Viele Aufsichtsbehörden verlangen, dass die JTA als Grundlage für das allgemeine Wartungshandbuch und den Schulungsplan des Unternehmens dienen. Viele menschliche Herausforderungen im Zusammenhang mit der Verwendung von Arbeitskarten und technischer Dokumentation fallen unter „Maßnahmen. 


Ressourcen 

Der letzte PEAR-Buchstabe ist „R“ für „Ressourcen“. Es ist manchmal schwierig, Ressourcen von den anderen Elementen von PEAR zu trennen. Im Allgemeinen diktieren die Eigenschaften der Menschen, der Umgebung und der Handlungen die Ressourcen. Viele Ressourcen sind greifbar, wie z. B. Aufzüge, Werkzeuge, Prüfgeräte, Computer, technische Handbücher und so weiter. Andere Ressourcen sind weniger greifbar. Beispiele hierfür sind die Anzahl und Qualifikation des Personals zur Erledigung eines Auftrags, die zugewiesene Zeit und das Kommunikationsniveau zwischen der Besatzung, den Vorgesetzten, den Lieferanten und anderen. Ressourcen sollten aus einer breiten Perspektive betrachtet (und definiert) werden. Eine Ressource ist alles, was ein Techniker (oder jemand anderes) benötigt, um die Arbeit zu erledigen. Beispielsweise ist Schutzkleidung eine Ressource. Ein Handy kann eine Ressource sein. Nieten können Ressourcen sein.


Ein weiteres wichtiges Human-Factors-Tool zur Untersuchung von Wartungsproblemen ist die von Boeing entwickelte Maintenance Error Decision Aid (MEDA). Dies basiert auf der Idee, dass Fehler aus einer Reihe von Faktoren oder Vorfällen resultieren. Das Ziel der Verwendung von MEDA ist es, Fehler zu untersuchen, Ursachen zu verstehen und Unfälle zu vermeiden, anstatt einfach dem Wartungspersonal die Schuld für die Fehler zu geben. Herkömmliche Bemühungen zur Untersuchung von Fehlern zielen oft darauf ab, den Mitarbeiter zu identifizieren, der den Fehler gemacht hat. In dieser Situation bleiben die tatsächlichen Faktoren, die zu den Fehlern oder dem Unfall beigetragen haben, unverändert, und der Fehler wird wahrscheinlich erneut auftreten. In dem Bemühen, diesen „Schuld und Schuld“-Kreislauf zu durchbrechen, lernen MEDA-Ermittler, nach den Faktoren zu suchen, die zu dem Fehler beigetragen haben, und nicht nach dem Mitarbeiter, der den Fehler gemacht hat.


• Positive Mitarbeiterabsicht (Mit anderen Worten, Wartungstechniker wollen die bestmögliche Arbeit leisten und keine absichtlichen Fehler machen.) 

• Beitrag mehrerer Faktoren (Oft gibt es eine Reihe von Faktoren, die zu einem Fehler beitragen.) 

• Beherrschbarkeit von Fehlern (Die meisten Faktoren, die zu einem Fehler beitragen, können bewältigt werden.)


SHEL-Modell

Das „SHEL“-Modell ist ein weiteres Konzept zur Untersuchung und Bewertung von Wartungsfehlern. Wie bei anderen Human-Factors-Tools besteht das Ziel darin, nicht nur festzustellen, was das Problem ist, sondern auch, wo und warum es besteht. SHEL wurde 1972 von Professor Elwyn Edwards (emeritierter Professor, Aston University, Birmingham, UK) ins Leben gerufen. Später wurde es 1975 vom verstorbenen Kapitän Frank Hawkins, einem Human Factors-Berater von KLM, leicht modifiziert. Das Akronym SHEL steht für:

• Software 

• Hardware 

• Umfeld 

• Liveware 


Das Modell untersucht die Wechselwirkung mit jeder der vier SHEL-Komponenten und berücksichtigt keine Wechselwirkungen, an denen keine menschlichen Faktoren beteiligt sind. Der Begriff „Software“ bezieht sich nicht auf die allgemeine Verwendung des Begriffs in Bezug auf Computerprogramme. Stattdessen umfasst es eine breitere Sicht auf manuelles Layout, Checklisten-Layout, Symbologie, Sprache (sowohl technisch als auch nicht technisch) und Computerprogramme. Hardware umfasst Dinge wie die Position von Komponenten, die Zugänglichkeit von Komponenten und Werkzeugen. Die Umgebung berücksichtigt Faktoren wie Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Schall, Licht und Tageszeit. Liveware bringt die Technikerinteraktion mit anderen Menschen in Verbindung, sowohl bei der Arbeit als auch außerhalb. Dazu gehören Manager, Kollegen, Familie, Freunde und sich selbst. 


Keine Erörterung menschlicher Faktoren ist vollständig ohne Bezugnahme auf das Modell der Unfallverursachung von James Reasons. Dieses Diagramm, das 1990 eingeführt und 1993 von Dr. Reason überarbeitet wurde, wird oft als Schweizer Käsemodell bezeichnet und zeigt, wie verschiedene „Löcher“ in verschiedenen Systemen ausgerichtet werden müssen, damit ein Fehler auftritt. Nur wenn alle Löcher ausgerichtet sind, kann der Vorfall stattfinden.


  

Menschlicher Fehler 

Menschliches Versagen wird als menschliche Handlung mit unbeabsichtigten Folgen definiert. Wenn Sie Fehler mit der Luftfahrtwartung und den daraus resultierenden negativen Folgen koppeln, wird es äußerst lästig. Schulungen, Gefährdungsbeurteilungen, Sicherheitsüberprüfungen usw. sollten sich nicht darauf beschränken, Fehler zu vermeiden, sondern sie sichtbar zu machen und zu identifizieren, bevor sie schädliche und bedauerliche Folgen haben. Einfach ausgedrückt: Menschliches Versagen ist nicht vermeidbar, aber beherrschbar.


Arten von Fehlern 

Ein unbeabsichtigter Fehler ist ein versehentliches Abschweifen oder eine Abweichung von der Genauigkeit. Dies kann einen Fehler in Ihrer Handlung (ein Ausrutscher), eine Meinung oder ein Urteil beinhalten, die durch schlechte Argumentation, Nachlässigkeit oder unzureichendes Wissen (ein Fehler) verursacht wurden. Zum Beispiel liest ein AMT die Drehmomentwerte von einer Arbeitskarte und vertauscht versehentlich die Zahl 26 auf 62. Er oder sie hat diesen Fehler nicht beabsichtigt, aber unwissentlich und unbeabsichtigt gemacht. Ein Beispiel für einen unbeabsichtigten Fehler wäre die Auswahl der falschen Arbeitskarte, um eine bestimmte Reparatur oder Aufgabe durchzuführen. Auch hier handelt es sich nicht um einen absichtlichen Fehler, sondern um einen Fehler.


Absicht. In der Luftfahrtwartung sollte ein vorsätzlicher Fehler eigentlich als Verstoß gewertet werden. Wenn jemand wissentlich oder absichtlich etwas falsch macht, handelt es sich um einen Verstoß, was bedeutet, dass man absichtlich von sicheren Praktiken, Verfahren, Standards oder Vorschriften abgewichen ist.  


Aktiv und latent. Ein aktiver Fehler ist die spezifische individuelle Aktivität, die ein offensichtliches Ereignis ist. Ein latenter Fehler sind die Unternehmensprobleme, die zu dem Ereignis geführt haben. Beispielsweise klettert ein AMT eine Leiter hoch, um eine Reparatur durchzuführen, obwohl er weiß, dass die Leiter kaputt ist. In diesem Beispiel fiel der aktive Fehler von der Leiter. Der latente Fehler war die kaputte Leiter, die jemand hätte ersetzen sollen.


Das „dreckige Dutzend“ 

Aufgrund einer großen Anzahl von wartungsbedingten Flugunfällen und Zwischenfällen, die sich Ende der 1980er und Anfang der 1990er Jahre ereigneten, identifizierte Transport Canada zwölf menschliche Faktoren, die die Fähigkeit der Menschen beeinträchtigen, effektiv und sicher zu arbeiten, was zu Wartungsfehlern führen könnte. Diese zwölf Faktoren, die als das „schmutzige Dutzend“ bekannt sind, wurden schließlich von der Luftfahrtindustrie als einfaches Mittel übernommen, um menschliche Fehler bei der Wartung zu diskutieren. Es ist wichtig, das schmutzige Dutzend zu kennen, seine Symptome zu erkennen und vor allem zu wissen, wie man Fehler des schmutzigen Dutzends vermeidet oder eindämmt. Durch das Verständnis der Wechselwirkung zwischen organisatorischen, Arbeitsgruppen- und individuellen Faktoren, die zu Fehlern und Unfällen führen können, können AMTs lernen, diese in Zukunft zu verhindern oder proaktiv zu bewältigen.


Fehlende Kommunikation 

Mangelnde Kommunikation ist ein menschlicher Schlüsselfaktor, der zu suboptimaler, falscher oder fehlerhafter Wartung führen kann. Die Kommunikation erfolgt zwischen dem AMT und vielen Personen (dh Management, Piloten, Teilelieferanten, Flugzeugwartungspersonal). Jeder Austausch birgt das Potenzial für Missverständnisse oder Auslassungen. Aber die Kommunikation zwischen AMTs ist möglicherweise die wichtigste von allen. Mangelnde Kommunikation zwischen den Technikern könnte zu einem Wartungsfehler führen und einen Flugzeugunfall zur Folge haben. Dies gilt insbesondere während Verfahren, bei denen mehr als ein Techniker die Arbeit am Luftfahrzeug durchführt. Es ist wichtig, dass genaue und vollständige Informationen ausgetauscht werden, um sicherzustellen, dass alle Arbeiten abgeschlossen werden, ohne dass ein Schritt ausgelassen wird. Wissen und Spekulationen über eine Aufgabe müssen geklärt und nicht verwechselt werden.


Selbstzufriedenheit 

Selbstzufriedenheit ist ein menschlicher Faktor in der Luftfahrtwartung, der sich typischerweise im Laufe der Zeit entwickelt. Wenn ein Techniker an Wissen und Erfahrung gewinnt, können ein Gefühl der Selbstzufriedenheit und falsches Vertrauen auftreten. Eine sich wiederholende Aufgabe, insbesondere ein Inspektionspunkt, kann übersehen oder übersprungen werden, weil der Techniker die Aufgabe mehrmals durchgeführt hat, ohne jemals einen Fehler zu finden. Es könnte die falsche Annahme gemacht werden, dass die Inspektion des Artikels nicht wichtig ist. Es kann jedoch, auch wenn es selten vorkommt, ein Fehler vorliegen. Die Folgen einer nicht erkannten und nicht behobenen Störung können zu Zwischenfällen oder Unfällen führen. Routineaufgaben, die immer wieder ausgeführt werden, lassen dem Techniker Zeit zum Abschweifen, was auch dazu führen kann, dass eine erforderliche Aufgabe nicht ausgeführt wird.


Mangel an Wissen 

Ein Mangel an Wissen bei der Flugzeugwartung kann zu einer fehlerhaften Reparatur führen, die katastrophale Folgen haben kann. Unterschiede in der Technologie von Flugzeug zu Flugzeug und Aktualisierungen der Technologie und Verfahren bei einem einzelnen Flugzeug machen es auch schwierig, sich das Wissen anzueignen, das für die Durchführung der lufttüchtigen Wartung erforderlich ist. 


Ablenkung 

Eine Ablenkung während der Durchführung von Wartungsarbeiten an einem Flugzeug kann den Vorgang stören. Wenn die Arbeit wieder aufgenommen wird, überspringt der Techniker möglicherweise ein Detail, das Aufmerksamkeit erfordert. Es wird geschätzt, dass 15 Prozent der wartungsbedingten Fehler durch Ablenkungen verursacht werden.


Mangelnde Teamfähigkeit 

Auch mangelnde Teamarbeit kann zu Fehlern bei der Flugzeugwartung beitragen. Eng verbunden mit dem Bedürfnis nach Kommunikation ist in der Luftfahrtinstandhaltung vielfach Teamarbeit gefragt. Der Austausch von Wissen zwischen Technikern, die Koordinierung von Wartungsfunktionen, die Übergabe von Arbeiten von Schicht zu Schicht und die Zusammenarbeit mit dem Flugpersonal zur Fehlerbehebung und zum Testen von Flugzeugen werden in einer Atmosphäre der Teamarbeit besser ausgeführt. Teamarbeit wird oft mit verbesserter Sicherheit am Arbeitsplatz in Verbindung gebracht und erfordert, dass jeder die zu ergreifenden Maßnahmen versteht und vereinbart. Bei einem Gangwechsel oder einer anderen Funktionsprüfung arbeiten alle Mitglieder eines Teams zusammen. Mehrere Techniker tragen zu den Bemühungen bei, ein einziges Ergebnis sicherzustellen. Sie kommunizieren und achten aufeinander, während sie ihre Arbeit erledigen.


Ermüdung 

Ermüdung ist ein wichtiger menschlicher Faktor, der zu vielen Wartungsfehlern beigetragen hat, die zu Unfällen führten. Müdigkeit kann geistiger oder körperlicher Natur sein. Emotionale Erschöpfung existiert ebenfalls und beeinträchtigt die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit. Eine Person wird als erschöpft bezeichnet, wenn eine Verringerung oder Beeinträchtigung in einem der folgenden Bereiche auftritt: kognitive Fähigkeiten, Entscheidungsfindung, Reaktionszeit, Koordination, Schnelligkeit, Kraft oder Gleichgewicht. Ermüdung verringert die Wachsamkeit und verringert häufig die Fähigkeit einer Person, sich auf die auszuführende Aufgabe zu konzentrieren.


Ressourcenmangel 

Ein Mangel an Ressourcen kann die Fähigkeit einer Person beeinträchtigen, eine Aufgabe zu erledigen, da es an Vorräten und Unterstützung mangelt. Produkte von geringer Qualität beeinträchtigen auch die Fähigkeit, eine Aufgabe zu erledigen. Die Luftfahrtwartung erfordert geeignete Werkzeuge und Teile, um eine Flugzeugflotte zu warten. Jeder Mangel an Ressourcen zur sicheren Durchführung einer Wartungsaufgabe kann sowohl nicht tödliche als auch tödliche Unfälle verursachen. Wenn beispielsweise ein Flugzeug ohne ein funktionierendes System, das normalerweise für den Flug nicht erforderlich ist, auf den Weg gebracht wird, aber plötzlich benötigt wird, kann dies zu einem Problem führen.


Druck 

Wartungsaufgaben in der Luftfahrt erfordern von Einzelpersonen, dass sie in einem Umfeld mit ständigem Druck arbeiten, Dinge besser und schneller zu machen, ohne Fehler zu machen und Dinge durch das Raster fallen zu lassen. Leider kann diese Art von Arbeitsdruck die Fähigkeit von Wartungspersonal beeinträchtigen, die Arbeit richtig zu erledigen. Fluggesellschaften haben strenge finanzielle Richtlinien sowie enge Flugpläne, die die Mechaniker unter Druck setzen, mechanische Probleme schnell zu erkennen und zu beheben, damit die Luftfahrtindustrie in Bewegung bleiben kann. Am wichtigsten ist, dass Flugzeugmechaniker für die allgemeine Sicherheit aller Personen verantwortlich sind, die das Fliegen als Transportmittel nutzen.


Mangel an Durchsetzungsvermögen 

Durchsetzungsvermögen ist die Fähigkeit, Ihre Gefühle, Meinungen, Überzeugungen und Bedürfnisse auf positive und produktive Weise auszudrücken, und sollte nicht mit Aggressivität verwechselt werden. Es ist wichtig, dass AMTs in Fragen im Zusammenhang mit Flugzeugreparaturen selbstbewusst auftreten, anstatt sich dafür zu entscheiden, ihre Bedenken und Meinungen nicht zu äußern oder ihnen nicht gestattet zu werden. Nicht durchsetzungsfähig zu sein, könnte letztendlich Menschen das Leben kosten.


Betonen

Die Flugzeugwartung ist aufgrund vieler Faktoren eine stressige Aufgabe. Flugzeuge müssen funktionsfähig sein und fliegen, damit Fluggesellschaften Geld verdienen können, was bedeutet, dass die Wartung innerhalb eines kurzen Zeitrahmens durchgeführt werden muss, um Flugverspätungen und Annullierungen zu vermeiden. Schnelllebige Technologie, die sich ständig ändert, kann Techniker zusätzlich belasten. Dies erfordert, dass AMTs an der neuesten Ausrüstung geschult bleiben. Andere Stressoren sind die Arbeit in dunklen, engen Räumen, der Mangel an Ressourcen, um die Reparatur korrekt durchzuführen, und lange Arbeitszeiten. Der größte Stress bei der Flugzeugwartung ist das Wissen, dass die Arbeit, die sie verrichten, wenn sie nicht korrekt ausgeführt wird, zu einer Tragödie führen kann. 


Fehlendes Bewusstsein

Mangelndes Bewusstsein wird definiert als das Nichterkennen aller Folgen einer Handlung oder mangelnde Voraussicht. In der Luftfahrtwartung ist es nicht ungewöhnlich, dieselben Wartungsaufgaben wiederholt durchzuführen. Nachdem die gleiche Aufgabe mehrmals ausgeführt wurde, ist es für Techniker leicht, weniger wachsam zu werden und ein mangelndes Bewusstsein dafür zu entwickeln, was sie tun und was um sie herum passiert. Jedes Mal, wenn eine Aufgabe abgeschlossen ist, muss sie so behandelt werden, als wäre es das erste Mal. 


Normen 

Normen ist die Abkürzung für „normal“ oder die Art und Weise, wie Dinge normalerweise getan werden. Sie sind ungeschriebene Regeln, die von den meisten Organisationen befolgt oder toleriert werden. Negative Normen können vom etablierten Sicherheitsstandard abweichen und zu Unfällen führen. Normen werden normalerweise entwickelt, um Probleme zu lösen, die mehrdeutige Lösungen haben. Wenn eine Person mit einer zweideutigen Situation konfrontiert wird, kann sie das Verhalten eines anderen als Bezugsrahmen verwenden, um dessen herum sie ihre eigenen Reaktionen bilden kann. Im weiteren Verlauf dieses Prozesses entwickeln und stabilisieren sich Gruppennormen. Neulinge in der Situation werden dann aufgrund der Einhaltung von Normen in die Gruppe aufgenommen. Sehr selten initiieren Neuankömmlinge Veränderungen in einer Gruppe mit etablierten Normen.


Beispiel für häufige Wartungsfehler 

Um die am häufigsten auftretenden Wartungsabweichungen zu ermitteln, führte die Zivilluftfahrtbehörde des Vereinigten Königreichs (CAA) eingehende Studien an Wartungsstandorten für Wartungsarbeiten in der Luftfahrt durch. In der folgenden Liste finden sie die am häufigsten auftretenden Wartungsfehler.  


1. Falsche Installation von Komponenten. 

2. Einbau falscher Teile. 

3. Diskrepanzen bei der elektrischen Verkabelung, einschließlich Kreuzverbindungen.

4. Vergessene Werkzeuge und Teile. 

5. Fehler beim Schmieren. 

6. Versäumnis, Zugangsklappen, Verkleidungen oder Motorhauben zu sichern. 

7. Kraftstoff- oder Öldeckel und Kraftstoffabdeckungen nicht gesichert. 

8. Fehler beim Entfernen der Sicherungsstifte.

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